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Si definisce innesto, “graft” nella terminologia anglosassone, il trasferimento di uno o più tessuti, da un’area donatrice ad una ricevente con interruzione totale delle connessioni neurovascolari tra la sede di prelievo e l’innesto stesso. In teoria qualunque tessuto può essere utilizzato come innesto, in realtà si dividono in innesti semplici, quando sono costituiti da un solo tessuto (innesti cutanei, mucosi, dermici, adiposi, fasciali, muscolari, nervosi, vascolari, tendinei, ossei, cartilaginei), e composti nel caso si compongano di due o più tessuti (innesti condro-mucosi, dermo-adiposi, mio-cutanei, etc.).

Nella pratica chirurgica si utilizzano più frequentemente gli “autoinnesti” (o innesti autologhi), trasferimento di tessuto in cui il donatore ed il ricevente sono la medesima persona, perché sono gli unici in grado di attecchire in modo permanente; di più raro utilizzo sono gli “omoinnesti”, quando cioè il donatore ed il ricevente appartengono alla stessa specie, che si suddividono al loro volta in “isoinnesti” tra soggetti con la stessa antigenicità (gemelli monocoriali o ceppi “inbred”)  e in “alloinnesti”, tra soggetti con differente corredo HLA; infine gli “xenoinnesti” (o “eteroinnesti”) quando il donatore e ricevente appartengono a specie diverse.

    Gli innesti, in rapporto al loro impiego, possono essere classificati in “isotopici”, quando sede di prelievo e sede ricevente sono anatomicamente analoghe, “eterotopici” il tessuto viene trasferito in una sede dove non è naturalmente presente (come ad esempio l’innesto osseo in sostituzione del setto nasale cartilagineo, etc.) ed “ortotopici” quando le due sedi non sono analoghe ma lo sono i tessuti trasferiti (come nel trasferimento di mucosa dal setto nasale ad una palpebra per riparare il difetto congiuntivale).

Un innesto per definizione è sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una innervazione autonome. Il processo di ripristino neurovascolare dell’innesto nell’area ricevente è definito attecchimento. Tale processo può essere considerato come l’evolvere di un fenomeno di cicatrizzazione per prima intenzione in cui svolge una funzione attiva solo l’area ricevente. Da un punto di vista evolutivo, una volta avvenuto l’attecchimento, diverso è il comportamento biologico dell’innesto in base al tipo di tessuto trasferito; l’innesto muscolare va incontro ad atrofia, gli assoni nervosi degenerano, mentre l’innesto di mucosa e/o cute sopravvivono.

In chirurgia plastica, sono d’uso comune gli innesti cutanei (skin graft). Il loro contatto con la zona ricevente viene in un primo momento stabilito attraverso una trama di fibrina. La sopravvivenza delle cellule dell’innesto, nell’intervallo tra prelievo e ripristino delle connessioni vascolari, è assicurata dall’assorbimento di fluidi dalla regione ricevente. Questo processo può essere definito come imbibizione sierica ed è in grado di garantire all’innesto cutaneo una valida nutrizione per almeno 48 ore. Le prime anastomosi tra l’innesto e l’ospite si possono documentare solo 24-72 ore dopo l’intervento. La rivascolarizzazione dell’innesto avviene attraverso tre meccanismi fondamentali: l’inosculazione, cioè la connessione causale diretta tra i vasi dell’ospite e quelli dell’innesto, la crescita dei vasi dell’ospite fino ad abboccarsi con quelli dell’innesto, la neoformazione di una nuova rete vascolare che parte dai vasi dell’ospite. Entro tre mesi dall’intervento si completa la reinnervazione che però è frequentemente accompagnata da disturbi soggettivi come iperestesia e parestesia con dissociazione spaziale. Per quanto concerne gli annessi cutanei, il loro mantenimento è limitato per la funzione sudorifera a una lieve ripresa solo negli innesti a pieno spessore, mentre la funzione sebo-secretrice può essere presente anche negli innesti a spessore inferiore². 

Gli innesti di cute possono schematicamente essere classificati secondo il loro spessore in:

innesti spessore parziale:

sottili (tipo Thiersch-Ollier): comprendono l’epidermide e la porzione più superficiale del derma,

innesti ad ⅓ di spessore (tipo Blair-Brown): comprendono l’epidermide ed il terzo superiore del derma,

innesti a ⅔ di spessore (tipo Padgett): comprendono l’epidermide ed i ⅔ superiori del derma.

innesti a tutto spessore (tipo Wolfe-Krause): comprendono la cute a tutto spessore.

Gli innesti attecchiscono tanto più facilmente quanto più sono sottili mentre, al contrario, il risultato estetico e funzionale è tanto migliore quanto più essi sono spessi. L’innesto sottile, che può essere facilmente prelevato dalla superficie antero-laterale delle cosce, superficie interna del braccio e regione glutea, viene impiegato quindi nelle situazioni riparative più difficili, come soluzione di emergenza (ustionati) o di ripiego; bensì l’innesto spesso, prelevato dalla regione retroauricolare, sopraclaveare, inguinale e superficie interna del braccio, viene usato quando sia necessario conservare il mantenimento della funzione o dell’aspetto estetico della regione da riparare.

I vantaggi degli innesti sono rappresentati dalla facilità d’esecuzione del trasferimento tissutale, dalla loro sicurezza e versatilità, in particolar modo gli innesti cutanei risultano notevolmente utili, quando utilizzati come rivestimento di deficit tissutale post-exeresi oncologica, in quanto:

    - consento il prelievo di tessuto da regioni lontane con cute sana quindi indenne da un eventuale processo degenerativo multicentrico locale,

    - assicurano, la precoce evidenziazione di possibili recidive locali  che possono così essere prontamente trattate.

    Al tempo stesso sono una soluzione grossolana ed aspecifica da considerare una procedura con finalità riparative e non ricostruttive, per di più necessitano di aeree riceventi vitali e non infiammate e sono soggetti a eventuali modificazioni tardive a volte inaccettabili.

Con il termine lembo si indica il trasferimento di un tessuto conservando una connessione vascolare ed eventualmente nervosa, con la sede donatrice, detta peduncolo, che ne garantisce la sopravvivenza. Questi trasferimenti di cute con peduncolo vascolare integro, vengono d’abitudine denominati lembi cutanei o “skin flaps” secondo la terminologia anglosassone. Il peduncolo del lembo può essere singolo,  quindi sarà detto monopeduncolato,  o multiplo (bi-, tri-peduncolato) oppure sottocutaneo (sliding flap). I lembi di cute sono alla base di numerose tecniche ricostruttive laddove, al contrario degli innesti che danno risultati modesti sia dal punto di vista estetico che funzionale, essi consentono il conseguimento di migliori ricostruzioni, giacché mantengono tutti i caratteri di una vera e propria cute, in quanto sono forniti di tessuto sottocutaneo e di normale vascolarizzazione.

    Nella moderna chirurgia ricostruttiva l’esigenza di scolpire e di mobilizzare un lembo nasce dalla necessità di sopperire a deficit superficiali e profondi dei tegumenti nel migliore dei modi. Si impiegano, di norma, aree donatrici in cui si ha una buona disponibilità di tessuto e nelle quali il deficit residuo sia minore del danno da riparare. Nella progettazione di un lembo, infatti, si deve tenere in stretta considerazione sia la perdita di sostanza che occorre riparare (difetto primario) che quella che si crea dopo la sua mobilizzazione (difetto secondario). L’autonomia vascolare del tessuto trapiantato, a differenza dell’innesto può addirittura migliorare il trofismo dell’area ricevente.

    La possibilità di fornire un’efficiente riparazione sia da un punto di vista funzionale che estetico è di fondamentale importanza nella realizzazione di un lembo; quando si realizza un lembo cutaneo di vicinanza, infatti, si trasferisce una porzione di tessuto che ha caratteristiche simili a quelle della zona da riparare in termini di colore, struttura, annessi e spessore, permettendo una buona risoluzione di continuità con il pieno svolgimento delle relative funzioni nonché un risultato soddisfacente sotto il profilo estetico.

    L’esigenza di evitare suture sotto tensione e di apportare una quantità di tessuto su cui queste forze di trazione possono scaricarsi è uno dei principi basilari di questo tipo di chirurgia. La sutura sotto tensione infatti determina una maggiore incidenza di cicatrici ipertrofiche, un aumentato rischio di diastasi della ferita, d’ischemia dei margini o addirittura della temibile necrosi; al contrario, il trasferimento di un lembo ridistribuisce su diversi vettori e su un’area più vasta la tensione tissutale favorendo una chiusura adeguata.

La mobilizzazione dei tessuti per la riparazione di difetti non è solamente un problema geometrico. Occorre valutare gli effetti indotti dallo spostamento dei tessuti derivanti dall’apporto dinamico esistente tra il movimento impresso al lembo (tensione, vascolarizzazione, caratteristiche tissutali, cosmesi) e le sue caratteristiche biologiche (vitalità, innervazione, complicanze).

I lembi cutanei possono essere schematicamente suddivisi in due tipi a seconda delle caratteristiche del loro peduncolo vascolare:

lembi a vascolarizzazione casuale con peduncolo nutritizio che include una vascolarizzazione non precisamente identificata;

lembi arterializzati, quando il peduncolo è costituito da vasi afferenti al lembo stesso anatomicamente ben identificati.

quando il peduncolo vascolare di un lembo arterializzato viene reciso, per essere abboccato mediante microanastomosi vascolare a vasi della sede ricevente, si parla di lembo libero o “free flap”.

La classificazione dei lembi in base alla sede di origine, distingue:

lembi di vicinanza

lembi a distanza.

    Inoltre in  base alla loro forma si posso definire piani o tubulati, tuttavia considerando il tipo di movimento che subisce il lembo distinguiamo:

lembo di avanzamento, quando vengono spostati con movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l’elasticità della cute o artifizi tecnici (asportazione dei triangoli di Burow)

lembo di rotazione, nel caso in cui vengono spostati con movimento rotatorio

lembo di trasposizione, quando vengono spostati scavalcando una zona di tessuto indenne interposta fra l’area donatrice ed il sito ricevente, oppure passando al di sotto di essa, attraverso lo scollamento di un tunnel (sliding flap).

    I lembi possono essere distinti in base al tipo di peduncolo in: lembi a peduncolo permanente, temporaneo, mono-, bi-, tri-peduncolato, a peduncolo dermico, sottocutaneo, vascolare (lembo ad isola) o con anastomosi microvascolari (lembo libero).

    Infine li si può classificare, prendendo in considerazione il tipo di tessuto che li compongono: lembi cutanei, muscolari, dermo-adiposi, fascio-cutanei, miocutaneo, osteomuscolari, osteo-mio-cutanei².

    Questa grande ricchezza di lembi gioca a favore del paziente, che otterrà, mediante la selezione fatta dal chirurgo, un risultato finale sempre più naturale e armonioso.