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Ricostruzione delle palpebre - Blefaoplastica ricostruttiva

La Gioconda - 1503-14 Leonardo da Vinci, Musée du Louvre, Parigi



 

 

 

 

 

 

 

Le palpebre sono delle importanti unità estetiche del volto che contribuiscono alla espressività individuale, ma la primaria rilevanza di queste strutture è funzionale: proteggono la cornea e contribuiscono al drenaggio lacrimale.

L’assenza della palpebra superiore espone la cornea, causando ulcerazione, cicatrizzazione e infine cecità, mentre l’assenza della palpebra inferiore causa epifora e congiuntiviti ma anche un piccolo, di dimensioni, grande difetto estetico.

Qualsiasi alterazione dell’anatomia delle palpebre può causare la perdita dell’armonia dell’intero viso, risultando in asimmetrie facciali inaccettabili; le aree del canto mediale, inoltre sono attraenti e variano in base alle caratteristiche razziali30.

Il trattamento delle neoplasie cutanee localizzate in tale sede, ha come scopo prioritario la completa exeresi chirurgica del tumore nel più breve tempo possibile, con la minore deformità strutturale e funzionale delle palpebre35.

L’asportazione di tumori palpebrali implica la resezione di una certa quantità di tessuto sano in modo da riuscire ad abbattere drasticamente la frequenza delle recidive locali; nel caso di carcinomi a cellule basali il margine di sicurezza, microscopicamente determinato, dovrà essere circa 3mm, mentre sarà 5-6mm se ci si trova di fronte un carcinoma a cellule squamose o alla varietà sclerosante del carcinoma basocellulare.

L’asportazione delle lesioni, sia benigne che maligne, può condurre a perdite di sostanza anche di notevoli dimensioni, fino alla totalità, quindi la tecnica chirurgica ricostruttiva sarà dettata dallo stato delle strutture residue post-exeresi. 

Le palpebre sono delle importanti unità estetiche del volto che contribuiscono alla espressività individuale, ma la primaria rilevanza di queste strutture è funzionale: proteggono la cornea e contribuiscono al drenaggio lacrimale. L’assenza della palpebra superiore espone la cornea, causando ulcerazione, cicatrizzazione e infine cecità, mentre l’assenza della palpebra inferiore causa epifora e congiuntiviti ma anche un piccolo, di dimensioni, grande difetto estetico.

Qualsiasi alterazione dell’anatomia delle palpebre può causare la perdita dell’armonia dell’intero viso, risultando in asimmetrie facciali inaccettabili; le aree del canto mediale,inoltre sono attraenti e variano in base alle caratteristiche razziali30.

Il trattamento delle neoplasie cutanee localizzate in tale sede, ha come scopo prioritario la completa exeresi chirurgica del tumore nel più breve tempo possibile, con la minore deformità strutturale e funzionale delle palpebre35.

L’asportazione di tumori palpebrali implica la resezione di una certa quantità di tessuto sano in modo da riuscire ad abbattere drasticamente la frequenza delle recidive locali; nel caso di carcinomi a cellule basali il margine di sicurezza, microscopicamente determinato, dovrà essere circa 3mm, mentre sarà 5-6mm se ci si trova di fronte un carcinoma a cellule squamose o alla varietà sclerosante del carcinoma basocellulare.

Ricostruzione palpebra inferiore

 

Ricsotruzione della Palpebra inferiore

 

Nel caso di deficit cutanei della porzione centrale della palpebra, di grandezza non superiore ad ⅓, si predilige utilizzare una tecnica ricostruttiva che consiste nell’avvicinare e chiudere direttamente i due margini del difetto. In pratica si esegue una cantolisi laterale, che si compie scollando la cute e la congiuntiva (cantotomia laterale) sia dal tendine del canto laterale che dal rafe e successivamente operando l’incisione verticale dell’inserzione inferiore del tendine.

  

Figura 20- Cantolisi laterale35.

 

 Liberando le strutture del canto laterale con questo metodo si riescono a guadagnare da circa 5-10mm in senso orizzontale, sì da fornire il tessuto necessario alla sutura definitiva del modesto difetto mediano.

 

Figura 21- segue Cantolisi laterale35.

 

Sebbene i migliori risultati siano ottenuti con l’impiego di lembi locali di rotazione o trasposizione dalla palpebra superiore, la copertura del modesto difetto superficiale può avvenire anche con l’utilizzo di un innesto di cute a tutto spessore, prelevato dall’area retroauricolare, 

Nelle lesioni di modesta dimensione può anche essere utilizzato un lembo di avanzamento laterale zigomatico-temporale secondo McGregor (1973) il quale inoltre suggerì, nei casi di eccessivo stiramento della cute o tensione sul lembo, di aggiungere una plastica a Z all’estremità dell’incisione.

 

Figura 22- Lembo di avanzamento laterale zigomatico-temporale secondo McGregor35.

  

Oppure eseguire un’incisione rilassante che continui fino alla linea temporale dei capelli (Fig.23).

 

Figura 23- Incisione rilassante35.

 

Se la perdita di sostanza è maggiore di ⅓ della palpebra la tecnica di scelta è l’utilizzo del lembo zigomatico-temporale di rotazione secondo Mustardé (fig. 24)39. Tale lembo viene scolpito, con una lunga incisione, partendo dalla perdita di sostanza lungo il margine ciliare della palpebra inferiore e risalendo sopra il livello del canto laterale, per raggiungere la linea d’impianto dei capelli della regione temporale e voltare in senso caudale fino alla cute della base del lobo auricolare.

 

Figura 24- Lembo zigomatico-temporale di rotazione secondo Mustardé35.

 

Poi una volta ruotato, viene suturato, per piani, nella nuova sede ricostruendo precisamente la palpebra inferiore; spesso, per le lesioni non troppo estese ma superiori ad ⅓, l’incisione non deve ineluttabilmente continuare fino alla linea temporale dei capelli, ma si può arrestare alla regione del canto esterno secondo I.T. Jackson  (1983)30

Il piano congiuntivale viene ricostruito per avvicinamento dei monconi di congiuntiva residua o, qualora non fosse possibile, deve essere integrato con un innesto composto condromucoso (nella figura 25 si noti la “g”) prelevato dal setto nasale, per riprodurre il sostegno della struttura tarsale. 

 

Figura 25- segue.

 

Infatti nelle lesioni a tutto spessore, il problema più delicato è la ricostruzione palpebrale totale esigente di uno strato cutaneo di copertura, di uno strato muco-secretivo interno come rivestimento ed infine di un mezzo permanente di sostegno che si opponga all’effetto della gravità e dell’invecchiamento. L’innesto composito di cartilagine e mucosa settale del naso secondo Mustardé (il primo che lo utilizzò nel 1959) deve essere sempre preferito all’innesto solitario di mucosa orale (secondo Bock, 1884) o vaginale (secondo Stellwag, 1889) che sia; perché la componente cartilaginea garantirà la duratura tenuta nella sua massima altezza del margine ricostruito, senza rischio di retrazioni cicatriziali deturpanti che invece sopravvengono nel  secondo caso.

 

Figura 26- segue.

  

Per le lesioni localizzate nell’area marginale della palpebra inferiore si può optare per l’impiego della tecnica del lembo bipeduncolato di Tripier o bilateral triper flap che consta di due tempi chirurgici: nel primo, il lembo miocutaneo viene allestito servendosi dell’area eccedente di cute esistente al di sopra della piega sopratarsale della palpebra superiore30 (fig. 27), poi viene sollevato insieme al muscolo orbicolare al fine di assicurarne l’eccellente vascolarizzazione, infine l’intervento si completa foderando il rivestimento interno del lembo mediante un innesto condromucoso prelevato dal setto nasale (secondo Mustardé).

  

Figura 27 - lembo bipeduncolato di Tripier o bilateral triper flap30

  

Dopo circa due settimane il primo intervento, si procede al secondo momento operatorio, dividendo i due peduncoli e riportandoli in sede nella palpebra superiore, con buoni risultati estetici a medio termine.

 

Figura 28- segue.

   

Relativamente alla tecnica di ricostruzione totale palpebrale si sono delineate due scuole di pensiero. Smith (1959) è il capofila della teoria secondo cui il risultato migliore può essere ottenuto utilizzando solo il tessuto palpebrale per la riparazione di una lesione di essa, così come per riparare un difetto delle labbra si utilizza il tessuto del labbro opposto. Mustardé è dell’opinione che la ricostruzione possa essere affidata a lembi di provenienza extra-palbebrale, lembo di rotazione temporo-malare, con ottimi risultati anche senza una profonda esperienza di chirurgia plastica oftalmica.

Per il ripristino di ampie lesioni orizzontali dell’area centrale della palpebra inferiore soddisfacenti risultati si possono avere con la tecnica del lembo tarsocongiuntivalesecondo Smith e Cherubini (1970) in due tempi.

Nel primo momento chirurgico, viene praticata sulla parete congiuntivale della palpebra superiore sana un’incisione orizzontale, parallela al margine palpebrale, circa 4-5mm al di sotto della superficie del muscolo elevatore sì da delineare il margine del lembo tarsocongiuntivale da trasporre (di estensione il 25% più stretto della lesione da riparare) che viene poi scollato e portato in avanti verso la lesione, dove il margine portante del tarso trasposto viene fissato all’area ricevente e alla base congiuntivale mediante suture a punti staccati.

 

Figura 29 - tecnica del lembo tarsocongiuntivale secondo Smith e Cherubini35.

     

Tale lembo, con peduncolo sulla palpebra opposta, fornisce il rivestimento interno ed il supporto necessario alla palpebra inferiore che può essere completata confezionando uno strato di copertura esterno con un innesto di cute a tutto spessore retroauricolare (o sopraclaveare) oppure con un lembo genieno di scorrimento (indicato esclusivamente nei pazienti anziani); le palpebre non dovranno essere aperte dal paziente che dovrà essere medicato in modo moderatamente compressivo.

 

Figura 30 – segue.

  

La rima palpebrale può essere aperta solo in un secondo momento, ossia dopo circa tre settimane dalla conclusione del primo intervento, dividendo le palpebre tagliando il peduncolo e l’eventuale eccesso di tessuto. La palpebra superiore una volta rovesciata viene modellata per levigare le irregolarità della parete interna che possono essere causa di infiammazione della cornea. La palpebra inferiore recupera il contorno ed la sua funzione adeguata in poche settimane mentre quella superiore cade in posizione normale. 

Ricostruzione della palpebra superiore

 

 

Ricostruzione della palpebra superiore 

 

Mentre nella palpebra inferiore si cerca di modellare una struttura che con la sua rigidità si opporrà agli effetti della gravità e del tempo, almeno in parte questi fattori giocano dalla parte del chirurgo nella ricostruzione della palpebra superiore che necessita di una struttura cutanea con un rivestimento interno di mucosa, sufficientemente flessibile, per adattarsi al globo oculare, ma al tempo stesso con un margine al quanto rigido; si rende indispensabile la modificazione di una porzione della palpebra inferiore per essere certi di un’adeguata funzione di quella superiore: questa è la teoria su cui si basa la tecnica del lembo a tutto spessore di Abbé.

I difetti più vasti della palpebra superiore avranno bisogno di essere ricostruiti con il lembo a frusta secondo Abbé che può essere ridotto a circa ¼ della lunghezza della palpebra stessa; in pratica si ruota un lembo di palpebra inferiore per chiudere il difetto della palpebra opposta, esso viene ruotato verso l’alto, dopo essere stato scolpito in modo accurato, potenzialmente su entrambi i lati dell’asse, a secondo del lato che presenta maggiore quantità di tessuto, sì da coprire la perdita di sostanza ed i margini della palpebra inferiore avvicinati direttamente e suturati per piani.

 

Fig. 31 - Lembo a frusta secondo Abbé35.

  

Poiché nella palpebra inferiore si produce il difetto secondario più ampio, di solito è necessario utilizzare il lembo di rotazione zigomatico-temporale per avere la possibilità di costruire un nuovo segmento di palpebra inferiore. I vasi marginali del lembo devono essere rispettati e il lembo viene autonomizzato solo dopo due settimane.

 

Figura 32 – segue.

   

Nella ricostruzione totale della palpebra superiore l’intervento di scelta secondo I.T. Jackson è la tecnica in due tempi (two-stage lower lid switch and cheeck rotation flap-chondromucosal graft method come in fig. 33). 

 

Figura 33 - 

  

Questa tecnica comprende prima la trasposizione del lembo, a tutto spessore con peduncolo laterale, dalla palpebra inferiore a quella superiore in modo da chiudere completamente il globo oculare.

  

Figura 34 – segue.

 

Solo dopo circa due settimane si procede alla divisione del peduncolo ed all’allestimento del lembo temporo-zigomatico associato all’innesto condromucoso settale del naso per rimediare al difetto secondario della palpebra inferiore sacrificata.

Nelle perdite di sostanza dalle dimensioni comprese da ¼ a ½ della lunghezza della palpebra superiore, la procedura di scelta prevede l’allestimento di un lembo di rotazione (upper lid rotation flap) tramite un’incisione che si estende dal canto laterale fino all’area temporale più prossima, dividendo anche il legamento superiore del canto laterale, così da ruotare medialmente il lembo e chiudere il difetto, suturandolo per piani minuziosamente.

 

Figura 35 – Upper lid rotation flap30

 

Anche in questo caso se è necessario, si può perfezionare la ricostruzione con una plastica a Z temporale, con risultati esteticamente eccellenti secondo I.T. Jackson30.

Per recuperare ampie lesioni centrali della palpebra superiore è preferibile la tecnica del lembo a ponte di Cuttler e Beard (1955)35 in due stadi. In un primo tempo viene disegnata sulla superficie esterna della palpebra inferiore, la proiezione del deficit superiore. Il lembo, la cui circolazione è assicurata dall’arteria marginale, viene scolpito mediante con tre incisioni (due verticali e una orizzontali), dalla palpebra inferiore raccomandandosi di eseguire l’incisione orizzontale alla distanza di almeno 4mm e parallelamente al margine palpebrale. La palpebra inferiore a questo punto viene rovesciata, scoprendo la propria superficie tarso-congiuntivale su cui si procede a realizzare le tre incisioni complementari a quelle precedenti, ottenendo così il distacco del lembo. Il ponte, costituito dal margine palpebrale integro, viene alzato mentre il lembo cutaneo-muscolare tarsocongiuntivale viene immesso nella lesione della palpebra superiore, suturandolo rispettando minuziosamente i piani.

 

Fig 36 lembo a ponte di Cuttler e Beard35

       

Il secondo tempo, sei settimane dopo, consta della liberazione del lembo, che viene riposizionato in sede originaria, con un’incisione circa un 1mm oltre il neo-margine superiore, così da permettere la contrazione finale a guarigione avvenuta. La stessa tecnica può essere utilizzata anche per difetti della palpebra inferiore, ma si deve rammentare che il margine della palpebra ricostruita è privo di ciglia quindi anche se non essenziale si può effettuare un innesto di ciglia prelevate dal sopracciglio, con risultati non sempre esaltanti.

 

Figura 37 – segue.

Ricostruzione del canto mediale

 

 

Ricostruzione del canto mediale 

 

 

Frequentemente la regione del canto mediale è inclusa nelle asportazioni chirurgiche delle neoplasie della parete supero-laterale del naso, oppure nelle estese exeresi riguardanti tumori localizzati nella porzione mediale delle palpebra. In questa area hanno sede importanti strutture come la punta lacrimale e i canalicoli che spesso devono essere sacrificate per tumori infiltranti, del resto l’escissione incompleta può portate alla temibile invasione dei seni etmoidali e da qui all’area cribriforme che poi può esitare nel drammatico quadro della invasione intracranica. Quindi nelle lesioni superficiali è sempre raccomandata l’exeresi del periostio specialmente se sono presenti fenomeni degenerativi del derma circostante, per di più è d’obbligo l’escissione dell’osso nasale sottostante le eventuali aeree di periostio infiltrate o tuttavia che non convincono l’attenta ispezione del chirurgo30.

L’innesto cutaneo se da un alto permette una precoce rilevazione delle recidive, dall’altro il loro uso può indurre ad una iniziale inadeguata escissione della lesione, perché il chirurgo dovrà lasciare uno strato di periostio sul quale posare l’innesto cutaneo che altrimenti non attecchirebbe. 

Quindi l’iter migliore prevede la resezione della lesione associata al derma e al periostio, fino anche, se necessaria, all’asportazione dell'osso, così da eseguire la successiva ricostruzione con l’ausilio di un lembo locale scelto a seconda delle caratteristiche e della sede del deficit post-oncologico. In questo stadio non è prudente dare inizio alla complicata ricostruzione lacrimale, in quanto può non essere necessaria considerando che l’eventuale epifora è una complicanza a lungo termine, sempre correggibile successivamente: in conclusione è indicato adottare la politica del “wait and see” valutando la convenienza di eventuali interventi correttivi30.

La ricostruzione mediante l’allestimento dello split finger flap è indicata quando la neoplasia abbia invaso l’area del canto mediale, l’estremità mediale di entrambe le palpebre e parte del parete supero-laterale del naso.

 

Figura 38 - Split finger flap30

   

La procedura è quella del classico lembo frontale mediano di trasposizione o finger flap però con la peculiare accortezza di realizzare due branche terminali, all’estremità distale del lembo, (lembo mediano con estremità distale bifida) che permetteranno la copertura anche delle porzioni mediali delle palpebre.

Nelle exeresi più estese e demolitive si può optare, bensì, per l’impiego della tecnica di ricostruzione combinata; in altre parole viene associato al finger flap, che andrà a colmare la perdita di sostanza dell’area del canto mediale e nasale, il lembo di rotazione temporozigomatico, che ricostituirà la palpebra escissa, perfezionando il risultato con una cantopessi trans-nasale. Il canto mediale deve essere ricostruito nella corretta posizione anatomica e fissato all’osso, il fallimento di questi obiettivi indurrà evidenti asimmetrie inaccettabili dal paziente.

Spit finger flap

Ricostruzione del canto laterale

 

 

Ricostruzione del canto laterale

 

 

Di più raro risconto sono le perdite di sostanza del canto laterale, che tuttavia quando si presentano costituiscono un serio problema ricostruttivo per l’assenza di siti donatori di lembi locali che possiedano caratteristiche simili alla cute e del canto laterale. Quando possibile si utilizza l’innesto cutaneo a tutto spessore, mentre quando anche i tessuti sottocutanei sono stati asportati e quindi l’osso è esposto, è necessario l’impiego di lembi locali.

In breve, la ricostruzione di questa area usualmente non è soddisfacente soprattutto quando sono interessate entrambe le palpebre; fortunatamente però questa area non è frequentemente interessata dalle neoplasie; comunque quando ci si trova di fronte una perdita di sostanza del canto laterale e della palpebra inferiore si può preferire il lembo di rotazione temporo-zigomatico di Mustardè, mentre per difetti più estesi si predilige la tecnica del lembo frontale di Fricke che si concretizzata in due tempi.

 

 

Figura 39 - lembo frontale di Fricke30

 

 

Tale lembo di trasposizione, che viene scolpito dalla cute della porzione supero-laterale del sopracciglio, può essere reso bifido nella sua estremità distale per la copertura di entrambe le porzioni laterali delle palpebre, a cui si deve associare un innesto condromucoso per assicurarne il rivestimento interno. Il difetto primario raramente è chiuso mediante la semplice chiusura diretta dei margini, quindi è indispensabile un innesto cutaneo, che prevenga la distorsione dell’intera area, in ogni modo il risultato finale non è molto soddisfacente.

 

Figura 40 – segue.

Società Italiana Chirurgia Plastica Ricostruttiva
Società Italiana di Microchirurgia
Società Italiana di Chirurgia della Mano
Dott. Moccia Luigi Stefano Ordine dei Medici - Chirurghi e Odontoiatri di Napoli e Provincia
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri

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