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Ricostruzione mammaria

Chirurgia ricostruttiva della mammella

Diagnosi accurata e terapia efficace

 

Il seno di una donna non può essere considerato esclusivamente con la definizione anatomica cioè come una ghiandola sudoripara modificata centrata sull'emitorace ed inglobata nel tessuto connettivo ed adiposo sottocutaneo fornita di vasi sanguigni e linfatici, nervi e ricorperta dalla cute con il complesso areola-capezzolo. Il seno di una donna partecipa alla determinazione di femminilità dello schema corporeo.

 

La ricostruzione con tessuti autologhi (tramite lipostrutturazione o con tecnica microchirurgica del seno) è una metodica ampiamente accettata ed è considerata come la migliore possibile quando ne sussistono le indicazioni.

 

Non è però una realtà facilmente accessibile in ogni regione, nonostante a tutte le donne che sviluppano una patologia maligna del seno è doveroso offrire la migliore chance ricostruttiva oltre che il più efficace trattamento radicale.

 

 

 

Mission possible: Ricostruire il seno

La Terapia è Ricostruzione

 

 

L’incidenza del tumore al seno è in continua crescita nel mondo industrializzato. L’età di insorgenza sta descresendo, quindi aumenta anche nei soggetti giovani al di sotto dei 40 anni. La terapia del carcinoma mammario si conclude secondo l’Organizzazione  mondiale della Sanità ( W.H.O. ) con la ricostruzione della mammella. In sostanza si guarisce dal cancro al seno quando la neoplasia maligna è stata asporta radicalmente e il seno è stato ricostruito in modo anatomico.

L’obiettivo è unico per i chirurghi che si dedicano alla chirurgia mammaria e consiste nel riuscire ad ottenere il miglior risultato morfologico e funzionale per la paziente. Tuttavia la terapia più appropriata si allestisce in base alle condizioni di ogni singola paziente, quindi caso per caso. La terapia del tumore della mammella è chirurgica, medica e radioterapica ma molteplici sono le metodiche chirurgiche demolitive di asportazione del tumore e trovano indicazione solo in base alla diagnosi, mentre varie sono le combinazioni di tali diverse terapie.

 

•Qual’è l’obiettivo del chirurgo?

Il primo obiettivo da raggiungere è la radicalità oncologica, cioè la totale asportazione del tumore mammario efficacemente diagnosticato. Ogni stadio di malattia trova un’appropriata indicazione chirurgica in modo sia da non trattare in modo inadeguato la neoplasia maligna ma altrettanto non sottoporre le pazienti ad interventi certamente radicali ma eccessivamente demolitivi, cioè evitando l’over-treatment.

 

 

•Che tipo di interventi possono curare il Tumore mammario?

 

La mastectomia è l’intervento di asportazione del tumore senza risparmio della mammella, cioè la mammella colpita dal carcinoma è totalmente asportata. Ancora oggi purtroppo è necessario adottare questa metodica in casi determinati.

La chirurgia conservativa (tumorectomia, wide excision, quadrantectomia, ecc.) racchiude tutti quegli interventi chirurgici di asportazione del tumore mammario che conservano la mammella. Questa metodica si è dmostrata essere un approccio consolidato e diffusamente accettato, e necessita nella maggior parte dei casi di un seguete trattamento radioterapico locale adiuvante (post-operatorio).

 

 

•Qual’è il secondo obiettivo del chirurgo?

 

Una volta asportato il tumore in modo radicale, il secondo obiettivo da raggiungere per le pazienti è la ricostruzione del seno colpito; quindi la chirurgia ricostruttiva interviene per diminuire al massimo gli esiti degi interventi necessari alla rimozione della neoplasia. Ricostruire una mammella è un compito difficile che per essere raggiunto, deve tener conto di molteplici aspetti. La riconquista da parte della paziente della sua integrità psico-fisica, può venir ottenuta grazie ad un risultato ricostruttivo che non necessariamente sia esteticamente bello ma sicuramente accettabile. I colloqui pre-operatori e durante l’iter ricostruttivo devono tener conto anche, fatte salve le limitazioni dovute ai problemi oncologici, delle aspettative della paziente.

 

 

•Qual’è la metodica più impiegata per la ricostruzione mammaria?

 

La ricostruzione mammaria con Espansore tissutale temporaneo sostituito da protesi definitiva è attualmente la metodica più frequentemente impiegata *. Codesta procedura è sufficientemente sicura in alcuni casi e non implica il prelievo di altri tessuti della paziente. Sebbene però la paziente debba accettare di vivere con una protesi mammaria per tutta la vita che andrà nel 54% dei casi ritoccata con un nuovo intervento chirurgico più o meno invasivo . Nonostante attualmente il materiale protesico è severamente controllato, esso può a distanza di tempo variabile (pochi mesi o diversi anni) manifestare delle problematiche come la rottura intra o extracapsualre, la più frequente contrattura capsulare periprotesica con distorsioni del seno ricostruito, asimmetrie anche dinamiche alla contrazione dei pettorali, dislocazione della protesi spontane a o dinamica, sieromi tardivi ma anche infezioni, infiammazioni fino alla temuta estrusione della protesi stessa tramite ulcerazione della cute.

 

 

•Quando è controindicata la ricostruzione mammaria con protesi definitiva?

 

La ricostruzione mammaria con protesi è controindicata in caso di pregressa Radioterapia ** sulla mammella da ricostruire, per es. in caso di recidiva dopo quadrantectomia seguita da Radioterapia (QUART) oppure quando la paziente rifiuti di inserire nel proprio organismo il materiale protesico.

 

 

•Esiste un altra metodica che permetta di ricostrutire il seno senza l'utilizzo di Protesi?

 

La ricostruzione mammaria può essere effettuata utilizzando i tessuti proprio della paziente, trasferndoli alla mammella da ricostruire, definita come ricostruzione mammaria con tessuti autologhi, cioè tramite l’allestimento di lembi peduncolati o liberi oppure tramite l'utilizzo delle Cellule staminali adulte adipose (lipostrutturazione).

 

 

•In che cosa consiste la metodica microchirurgica? 

 

Consente di ricostrutire la mammella con il prelievo di tessuti propri della paziente da una regione corporea distante che vengono trasferiti sull’emitorace da ricostrutire. I tessuti prelevati per i trasferimento prendono il nome di lembo. 

 

 

 

•Cosa è il lembo?

 

Per definizione il Lembo indica il trasferimento di uno o più tessuti dal sito donatore al sito ricevente conservando un peduncolo vascolare (vasi nutritivi) che ne consenta la sopravvivenza. Per la ricostruzione mammaria il lembo peduncolato più affidabile è il Lembo di muscolo gran dorsale o Latissimus dorsi Flap (LTD Flap).

 

 

•Cosa sono il Lembi liberi?

 

Il lembo libero è l’evoluzione del concetto di lembo perchè grazie all’impiego della Microchirurgia ha permesso di raggiungere risultati prima inottenibili. La ricostruzione mammaria autologa microvascolare permette di prelevare e trasferire tessuti distanti col minimo danno sul sito donatore.

I tessuti distanti da trasferire come per esempio nel lembo DIEP (o SIEP, msTRAM) che è composto dalla pelle e dal grasso sottocutaneo in eccesso del basso addome, vengono portati sull’emitorace da ricostruire previo confezionamento di un’anastomosi microchirurgica dei vasi che nutrono il lembo DIEP al fine di ottenere il miglior risultato possibile, duraturo  e ben accetato dalle pazienti. I lembi liberi più affidabili sono il DEIP flap (o SIEAP, msTRAM) prelevati dall’addome; il S/IGAP flap prelevati dalla regione glutea; il TUG flap, ALT flap ed il PAP flap prelevati dalla coscia. Tutti questi lembi garantiscono minimi esiti nel sit donatore ed ottimi risultati ricostruttivi, ma l’indicazione chirurgica varia da paziente a paziente.

 

 

•In che cosa consiste la metodica delle cellule staminali adipose? 

 

Consente di ricostrutire la mammella con il prelievo di tessuto adiposo tramite la liposuzione ( lipoaspirazione ) usualmente dalla regione addominale, glutea e trocanterica. Il lipoaspirato viene trattato, purificato ed arricchito di cellule staminali adipose che poi viene iniettato tramite cannule sottili nella mammella da ricostruire. Spesso sono necessarie più sedute di lipostrutturazione per raggiungere il volume adeguato per la mammella ricostruita. Con tale tecniche si riescono ad ottenere ottimi risultati ma con più sedute operatoria anche ambualtoriali distanziate almeno 2-3 mesi.

 

Conclusioni

 

La ricostruzione mammaria è riconosciuta come un'elemento chiave per la riuscita del trattamento del cancro al seno ed è divenuto lo standard di cura nel mondo occidentale. Le opzioni ricostruttive sono classificate largamente 1) in ricostruzione con protesi, 2) ricostruzione autologa e 3) una combinazione di entrambi ( ricostruzione mammaria ibrida ). Qualsiasi sia la metodica indicata la paziente dovrebbe essere soddisfatta sotto l’aspetto fisico e psichico del risutlato raggiunto. L'obiettivo da raggiungere è il rispristino dell’anatomia armonica della regione mammaria. Sicuramente il chirurgo che nel proprio bagaglio professionale possa offrire più tecniche chirurgiche riuscirà a sviluppare la tattica ricostruttiva vincente più indacata da caso a caso, proprio come un arciere che nella propria faretra dispone di molteplici frecce per centrare diversi bersagli.

 

 

 

 

* Krishna B, Clough Joseph M, O’Donoghue et al. 

“Prospective evalutation of late cosmetic result following breast reconstruction: implamt reconstruction”  

Plast. Reconstr. Surg. 107 (7) 1702-09 ( 2001)

 

 

* Jincai Fan, Raposio E, Jping Wan, Rolf EA, Noldstrom 

“Development of the inframammary fold and ptosis in breast reconstruction with textured tissue expander”  

Aesth. Plast. Surg. 26:219-22 ( 2002)

 

 

** Vanderweyer E, Deraemaecker R

“Radiation terapy after immediate breast reconstruction with implamts”  

Plast. Reconstr. Surg. 106: 56-58 ( 2000)

 

** Forman D, Chiu J et al.

“Breast reconstruction in previously irradiated patients using tissue expander and implamts: a potenzial unfavorable result”  

Ann. Plast. Surg. 40: 360 ( 1998)

 

*** Claragh H, Venkat Ramakrishnan

“Autologous microvascular breast reconstruction”

Arch Plast Surg. 2013 January; 40(1): 3–10. 

Perchè il tessuto autologo?

Hartrampf by U.S.A. Carl R. Hartrampf

Carl R. Hartrampf, uno dei pradri della ricostruzione mammaria con tessuti autologhi, affermava nel lontano 1991:

Il tessuto autologo prelevato dall'addome o dai glutei si comporta in modo molto simile al tessuto mammario normale ed è un materiale ideale per la ricostruzione del seno. 

La ricostruzione con tessuto autologo è più difficile della ricostruzione con protesi mammarie, però richiede di gran lunga interventi tecnicamente complessi. A causa di tale complessità, il tessuto autologo è usato meno spesso rispetto alle protesi dalla maggior parte dei chirurghi plastici degli Ospedali comuni. Tra i chirurghi che sono addestrati per svolgere, però, la ricostruzione dei tessuti autologhi sta rapidamente diventando il metodo di scelta. "

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