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Ricostruzione della testa e del collo

Papiro di Smith del 3000 a.C.

La ricostruzione della testa e del collo è stato un obiettivo antichissimo per i medici chirurghi. Infatti fin dal Papiro di Smith che risale circa al 3000 a.C. hanno cercato di descrivere e applicare delle tecniche chirurgiche per ricostruire l'aspetto normale perduto di una persona, per reintegrarlo nel tessuto sociale.

 

Dr. Moccia Luigi Stefano Chirurgo Plastico - Microchirurgia ricostruttiva del viso.

Specialista in Chiurgia Plastica e Ricostruttiva Napoli...

Qui potete trovare delle informazione su alcune tecniche chirurgiche utilizzate per la ricostruzione del distretto testa-collo.

Ricostruzione post-oncologica

Dal punto di vista della tecnica operatoria, le lesioni neoplastiche dell’estremo cefalico possono essere divise in tre gruppi:

 

I gruppo:    Forme riparabili dopo escissione per semplice approssimazione dei margini, previo scollamento più o meno esteso.

II gruppo:    Lesioni che per gravità ed estensione richiedono una exeresi più ampia che impone la riparazione con innesti di cute o lembi di vicinanza.

III gruppo:    Tumori la cui escissione determina deficit tali, in superficie ed in profondità, da richiedere per la riparazione il trasferimento di tessuti da sedi lontane (innesti di medio spessore per copertura temporanea e lembi a distanza).

 

Per le neoplasie del I gruppo sono fondamentali le modalità dell’exeresi, poiché è da esse che in gran parte dipende la possibilità di una riparazione per semplice scorrimento del piano cutaneo. L’escissione, sempre in forma di losanga, deve essere praticata parallelamente alle pieghe cutanee (linee di Langer), sì che la sutura cada in esse e venga quindi meglio dissimulata a guarigione avvenuta (Fig.2).

Il volto è la regione corporea in cui più evidenti ed importanti sono le pieghe cutanee, che per i movimenti mimici si orientano diversamente da zona a zona, in uno spazio molto ristretto. Per lesioni limitate, asportabili in anestesia locale, è indispensabile disegnare il tracciato dell’incisione così programmata prima dell’infiltrazione di anestetico a cui segue un’accurata ricostruzione dei piani profondi che eviterà inestetici infossamenti della cicatrice27.

 

Figura 2 - Linee di incisione e pieghe cutanee28.

 

 

Langer lines - face by NETTER Elsevier TM - R Linee di Langer - volto by NETTER Elsevier TM - R

Al II gruppo appartengono lesioni che in ogni caso possono essere ancora riparate immediatamente in modo definitivo usufruendo di innesti cutanei oppure di lembi di vicinanza.

    La riparazione si eseguirà in modo preferenziale con un innesto di cute totale per le lesioni più ampie ma superficiali, localizzate là dove la rotazione di un lembo di vicinanza creerebbe un danno estetico maggiore, non avendo la possibilità di riparare l’eventuale zona donatrice per semplice scorrimento. Tipici esempi di questa situazione sono le neoformazioni della punta del naso, dell’orecchio e della regione frontale e gabellare.

Nel caso in cui la lesione raggiunge i piani profondi o quando la cute adiacente è sufficientemente scorrevole  si sceglierà senz’altro la riparazione mediante lembi di vicinanza, che anche esteticamente forniscono una copertura migliore in queste delicate situazioni.

L’estremo cefalico, in particolare il viso, è fornito di una ricca irrorazione sanguigna che permette di allestire estemporaneamente lembi anche relativamente lunghi e sicuramente con rapporto larghezza/lunghezza superiore a 1/1,5 senza incorrere nel pericolo di necrosi.

Tecniche chirurgiche di impiego frequente in queste condizioni sono il lembo romboide o di Limberg (Limberg & Gibson 1972) e il lembo “L.L.L. o di Dufourmentel” 29 che si basano entrambe sulla utilizzazione di due lembi cutanei di trasposizione.

Vengono applicate allorché è possibile trasformare una perdita di sostanza in un’area di forma romboidale che viene riparata per trasposizione su di essa del maggiore dei due lembi, di forma quadrangolare, mentre il minore, di forma triangolare va a riparare la sede di prelievo del primo (Fig. 3).

 

Figura 3 - Lembo romboidale o di Limberg.

 

 

    Quando si confeziona un lembo di Limberg la perdita di sostanza viene inclusa in un rombo, poi si prolunga la diagonale minore (BD) per una lunghezza pari al lato del rombo in cui è inscritta la lesione (DE) e infine dall’estremità di questa si traccia un’incisione di pari lunghezza parallela al lato adiacente (EF).

    Il lembo L.L.L. (Fig. 4) differisce dal precedente in quanto la prima incisione viene tracciata lungo la bisettrice dell’angolo formato dal prolungamento del lato adiacente e dalla diagonale minore, la seconda incisione è perpendicolare a quest’ultima.

Figura 4 - Lembo L.L.L. o di Dufourmentel  

 

 

    Qualsiasi lembo andrà scelto tenendo conto delle modalità di copertura della zona donatrice: sono da preferire sempre quelle che ne permettono la chiusura per semplice scorrimento dei margini, ma soprattutto sarà d’obbligo per il chirurgo plastico scolpirli in modo che la cicatrice finale non solo non attraversi grossolanamente le pieghe del volto per evitare successive deformità e inaccettabili retrazioni, ma per quanto possibile giaccia nelle pieghe cutanee stesse.

L’escissione di neoplasie infiltranti in profondità o comunque di grandi dimensioni determina deficit morfo-funzionali tali da richiedere una più complessa e al tempo stesso attenta ricostruzione che necessita il trasferimento di tessuti da sedi lontane. 

In questo III gruppo di neoplasie l’obiettivo primario del chirurgo è la radicalità delle exeresi, che spesso sono ampie e demolitive, quindi conviene rinviare la ricostruzione ad un secondo tempo, dopo il cosiddetto “logico intervallo”, al fine di sottolineare tempestivamente eventuali recidive post-escissuali27. In seguito al primo tempo chirurgico, che consta nell’exeresi e nell’apposizione di semplici innesti cutanei, si procede alla ricostruzione dopo un debito intervallo di tempo che permetta da un lato la valutazione dello stato dei tessuti traumatizzati (vascolarizzazione) e delle cicatrici dall’altro l’evidenziazione di non rare recidive.

    Un classico metodo che usufruisce di lembi a distanza è quello passato alla storia con il nome di metodo italiano o tecnica del Tagliacozzi che consiste nell’allestimento di un lembo tubulato brachiale autonomizzato per la completa ricostruzione della piramide nasale, tuttavia ottimi risultati, recentemente si ottengono con l’associazione dell’espansione tissutale e lembi di vicinanza.

Limberg flap Lembo di Limberg
L.L.L. flap
Società Italiana Chirurgia Plastica Ricostruttiva
Società Italiana di Microchirurgia
Società Italiana di Chirurgia della Mano
Dott. Moccia Luigi Stefano Ordine dei Medici - Chirurghi e Odontoiatri di Napoli e Provincia
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri

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