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Diagnosi

Epiteliomi o Non-melanoma skin cancer

Il problema della malignità della lesione sospetta è spesso non risolto definitivamente dalla sola valutazione clinica. Lesioni che aumentano di volume o sintomatiche, che non sono chiaramente benigne, dovrebbero essere asportate (escissione completa) per determinarne l’aspetto istologico ed il conseguente trattamento più appropriato. L’estensione della re-exeresi e la considerazione di una biopsia linfonodale sono basati sulla profondità della neoplasia documentata dall’esame istologico.

Le lesioni rilevate, frequente quadro d’esordio gli epiteliomi, possono essere facilmente inquadrate con una semplice biopsia superficiale (superficial shave biopsy); se il quadro istologico conferma la natura maligna della lesione, il trattamento definitivo sarà differenziato in base al tipo istologico, allo stadio della malattia e al grading cellulare riscontrati.

Piccole lesioni, dalle dimensioni comprese fra 2 e 10mm, con bordi definiti possono essere asportate facilmente nella loro interezza; l’escissione ellittica (biopsia escissionale) con 3 – 4mm di margine di sicurezza può essere selezionata in aree in cui la perdita di tessuto è accettabile anche esteticamente con una piccola cicatrice lineare. Se la exeresi è completa con margini indenni, il momento diagnostico e terapeutico è compiuto in un’unica procedura.

Nel caso di lesioni maggiori, biopsie incisionali o una biopsia superficiale (shave biopsy) è facile da compiere per valutare poi la terapia più adeguata. Nella diagnostica differenziale non si deve trascurare l’esistenza del carcinoma a cellule basali variante melanocitica, che può creare anche al clinico esperto qualche problema di diagnosi differenziale con il melanoma; ciononostante, anch’esso costituisce un tipo di lesione cutanea di interesse chirurgico ed andrà pertanto asportato per definizione istologica².

Melanoma

La valutazione clinica, tramite l’esame obiettivo, del soggetto con una lesione pigmentata sospetta è il primo step diagnostico, volto ad escludere la presenza di altre lesioni neviche pericolose e/o il temibile coinvolgimento linfonodale distrettuale⁵. L’attenta analisi locale della lesione indaga l’eventuale presenza dei segni più comuni di melanoma cutaneo: l’asimmetria della lesione, l’irregolarità dei bordi, la pigmentazione molteplice (colore), le variazioni del diametro anche repentine ed infine la presenza o meno di rilievi all’interno della lesione; mentre i sintomi riferibili dal paziente all’anamnesi sono il prurito, il sanguinamento o l’ulcerazione (sistema ABCD di Friedman, 1985). A questi quattro criteri diagnostici se ne è ultimamente aggiunto un altro, forse il più importante: l’evoluzione, definita con la lettera E². Il melanoma cutaneo è un tumore a crescita bifasica; appena insorto, per un periodo di tempo variabile, ma spesso molto a lungo, il melanoma rimane invariato per dimensioni e colore, quasi in un equilibrio costante con le difese dell’organismo che lo tengono sotto una sorta di controllo immunologico. Questo equilibrio, ad un certo punto, si rompe e la lesione cambia i suoi caratteri, ed è questo il momento in cui una corretta diagnosi tempestiva può consentire l’asportazione e la guarigione definitiva della malattia.

In caso di melanoma fortemente sospetto occorre sempre garantire una escissione completa a tutto spessore senza prescindere dalla dimensione della lesione. Prima di ricorrere all’asportazione per la definizione istologica della lesione interessata si può effettuare un esame di microscopia in epiluminescenza che permette di visualizzare le lesioni pigmentate indovate nell’epidermide, nella giunzione dermo-epidermica e nel derma papillare fino alla giunzione dermoipodermica (ingrandimento 40x).

Se la lesione clinicamente dubbia diventa sospetta all’epiluminescenza si rende necessario praticare la biopsia escissionale, che dovrà includere almeno 2-3mm di cute normale ed l’adipe sottocutaneo. Deve essere categoricamente evitato l’accertamento istologico bioptico di tipo incisionale (eccetto che in rare condizioni) perché, in caso di melanoma, questo tipo di procedura potrebbe inficiare, nell’esame istologico definitivo, la definizione dello spessore, che è il parametro più importante dal punto di vista della definizione prognostica.

L’estensione del tumore primitivo viene definito secondo due classificazioni istologiche che fanno riferimento a caratteristiche diverse. Il sistema di classificazione secondo i 5 livelli di infiltrazione proposto da Clark (1967) prevede:

Livello I :neoplasia intraepiteliale

Livello II :neoplasia sconfinante nel derma papillare

Livello III :neoplasia infiltrante il derma papillare

Livello IV :neoplasia infiltrante il derma reticolare

Livello V :neoplasia infiltrante l’ipoderma.

Questa classificazione topografica quindi tiene conto del livello tissutale raggiunto dalla componente invasiva.

Il sistema di classificazione istologica proposto da Breslow (1970) tiene conto piuttosto dello spessore del tumore (ottenuto valutando la distanza compresa tra stato germinativo dell’epidermide ed il punto di maggiore infiltrazione) e distingue 4 gruppi prognostici:

- I gruppo :spessore < 0,75mm

- II gruppo :0.76 < spessore < 1,5mm

- III gruppo :1,5 < spessore < 3,5mm

- IV gruppo :spessore > 3,5mm

Questa classificazione è di fondamentale importanza perché definisce lo spessore della neoplasia, che è il parametro più importante dal punto di vista della definizione prognostica. La sopravvivenza e la percentuale di pazienti liberi da malattia a 5 anni varia profondamente in base allo stadio della malattia secondo il sistema TNM (Tabella 1).

Infine dopo l’ultimazione del microstaging, è necessario stadiare la malattia, ovvero definire lo stato linfonodale e la eventuale presenza di lesioni a distanza, per le quali ci si avvale della TC (per rilevare precocemente eventuali metastasi a carico dei polmoni, fegato, linfonodi ed encefalo), della scintigrafia ossea (per valutare la presenza di metastasi ossee), della RM (per scongiurare la presenza di metastasi del SNC) e della PET che trova indicazione nella valutazione del residuo minimo di malattia.