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Ricostruzione della guancia

 

 

Ricostruzione della guancia

 

Le guance, probabilmente più di altre unità anotomo-estetiche del viso, mostrano marcate differenze da individuo ad individuo, ma anche nello stesso soggetto col passare del tempo si attuano modificazioni della forma, del colore e della consistenza dei tessuti. Nella ricostruzione delle lesioni della guancia è sempre raccomandabile posizionare le cicatrici nelle linee di minima tensione, cioè nelle pieghe cutanee naturali, che di solito, fortunatamente, abbondano nelle persone anziane che sono i soggetti più frequentemente interessati dalla patologia neoplastica cutanea. Al fine di ottenere un idoneo risultato terapeutico, è importante programmare nel pre-operatorio le incisioni da effettuare, dopo aver studiato la reale dimensione della neoplasia cutanea, che a volte può essere sottovalutata sì da produrre asimmetrie facciali inaccettabili.

Quindi la ricostruzione, attentamente programmata, deve condurre al riequilibrio dell’armonia estetica del viso nella sua totalità, sempre rispettando i principi della radicalità oncologica.

La suddivisione della guancia in sub-unità proposta da R. C. Cabrera e B. M. Zide36 prevede 3 zone diverse (figura 41):

zona 1 : suborbitale (supero-mediale)

zona 2 : preauricolare (inferio-mediale)

zona 3 : buccomandibolare (laterale).


Figura 41- Suddivisione guancia36

 

La zona 1 sottorbitale è un area cutanea delimitata medialmente dalla line nasolabiale, lateralmente dalla linea margine anteriore della basetta, inferiormente dalla proiezione cutanea del solco gengivale mentre superiormente dalla cute della base della palpebra inferiore; ai fini ricostruttivi questa zona può essere ulteriormente suddivisa in 3 più piccole sub-unità: zona A, zona B e zona C (fig. 42).

 

Figura 42. Subunità anatomo-estetiche36

 

La zona C della subunità 1 è costituita dalla cute della palpebra inferiore fino alla sua giunzione con la cute della guancia, in corrispondenza delle fibre inferiori del muscolo orbicolare dell’occhio e l’origine del muscoli  zigomatici. La zona A della subunità 1 si trova subito al disotto della zona C, giungendo inferiormente al limite con la subunità 3; infine la zona B della subunità 1, che è la più laterale, è delimitata medialmente dai margini delle zone C ed A mentre dal lato opposto è delimitata dal margine anteriore della basetta. I deficit cutanei di questa zona 1 se sono superficiali agevolmente la chiusura può essere effettuata per diretto accostamento dei margini parallelamente alle linee di Langer, mentre per lesioni più estese o più profonde (>5mm), anche se è possibile l’impiego di un innesto a tutto spessore prelevato dal regione retroauricolare o sopraclaveare, è più opportuno optare per un lembo locale, per evitare il cosiddetto effetto a chiazze o la retrazione dell’innesto. Quindi per piccoli difetti si preferisce allestire un lembo romboidale o di Limberg, che per ogni difetto può essere orientato in otto modi differenti.

 

Figura 43.

 

Il disegno per-operatorio del lembo è di fondamentale importanza, in quanto è necessario posizionare la cicatrice del sito donatore nella direzione delle linee di minore tensione (relaxed skin tension line o RSTL) così da trarre il lembo nella linea di massima estensibilità (line of maximum extensibility o LME) come raffigurato in figura 44.

 

Figura 44-36

 

Per i difetti più ampi della zona 1 si può ricorrere, quando non ci sono alternative, al lembo inferomediale cervicofacciale (fig.45), utilizzato per la prima volta nel 1969 venne modificato da Juri e Juri. L’incisione viene praticata profondamente, cioè al di sotto del SAMS (sistema superficiale muscolo aponeurotico), dalla porzione retroauricolare e dal mento fino alla porzione cervicale, così da creare un lembo miocutaneo di adeguate dimensioni, comprendente il muscolo platisma, che ne garantisce la vascolarizzazione; questo sarà ruotato ed avanzato fino a coprire la perdita di sostanza della guancia della zona 1, facendo però molta attenzione a preservare le branche del nervo facciale onde evitare una plegia flaccida periferica dei muscoli mimici omolaterale. 

 

Figura 45- Lembo inferomediale cervicofacciale36

 

Inoltre è necessario applicare dei punti di ancoraggio sia lungo la faccia anteriore dell’arata zigomatico-temporale sia sulla rima orbitaria infero-laterale per prevenire l’ectropion iatrogeno (o iatrogenico come dir si voglia).

La zona 2 pre-auricolare si estende superiormente fino alla linea passante sul punto di giunzione tra elice e guancia, lateralmente è delimitata dal margine anteriore della base dell’orecchio mentre inferiormente si sviluppa fino al margine inferiore del corpo della mandibola (compreso il gonion). Questa regione è molto clemente con il chirurgo perché è caratterizzata dalla notevole lassità dei tessuti che così permette spesso la chiusura diretta dei margini della lesione cutanea dopo aver escisso, in modo ellittico, il tumore cutaneo. L’impiego del lembo retroauricolare si rende necessario per difetti del gonion  e della regione masseterina che vengono agevolmente riparati. Per difetti più ampi di questa regione è indispensabile ricorre a tecniche ricostruttive più complesse; è il caso del tecnica del lembo cervicale anteriore (con dissezione traversa del platisma) o del lembo cervico-pettorale (che incorpora i vasi perforanti anteriori della arteria mammaria interna).

La zona 3 bucco-mandibolare comprende l’area inferiore e mediale della guancia, superiormente è sovrastata dalla zona 1 suborbitaria mentre lateralmente è posta al davanti della zona 2 preauricolare. Spesso sono indicate la plastica Z od anche la plastica W quando i deficit cutanei sono di piccole dimensioni ed incrociano il margine mandibolare, in particolare nei pazienti giovani dove il tessuto disponibile per allestire un lembo locale scarseggia. In questa zona le perdite di sostanza a tutto spessore richiedono oltre alla copertura cutanea anche un rivestimento mucoso interno, che può essere ottenuto con il lembo linguale, il lembo adiposo buccale, lembo masseterina incrociato o il lembo galeale con periostio.

Secondo I.T. Jackson37, ciascuna guancia porta a considerare delle sub-unità estetiche con peculiari proprietà, di seguito riportate:

area laterale della guancia

area inferiore della guancia

regione malare

area mediale superiore

area nasolabiale-base alare.

Nella prima area, quella laterale, nella maggioranza dei casi è indicata la tecnica di ricostruzione che usufruisce dell’allestimento di un lembo di rotazione a peduncolo inferiore, mentre nelle zone confinanti con l’unità malare della guancia produce ottimi risultati l’utilizzo del lembo di rotazione basato laterale; tuttavia in qualche paziente con cute pallida e sottile si è rivelato utile l’uso, ma solo in questi casi, del lembo di trasposizione preauricolare (fig. 46).

 

Figura 46- lembo di trasposizione preauricolare37.

  

Perché si riesce a mimetizzare la cute preauricolare, più sottile e pallida, con la cute della guancia, mentre nei pazienti di sesso maschile non è eseguibile in quanto produrrebbe un’area glabra sulla guancia; tuttavia richiede minore esperienza del lembo romboidale di Limberg.

 

Figura 47 - lembo romboidale di Limberg37.    

 

Quest’ultimo è la procedura di scelta nella riparazione di lesioni dell’area inferiore della guancia, migliorando i risultati che si ottenevano in passato con l’utilizzo del lembo di rotazione per piccole lesioni.

Le ricostruzioni della regione malare, che richiedono una maggiore attenzione, è indicata la tecnica del lembo di rotazione laterale della guancia (fig. 48), soprattutto per lesioni più estese, mentre per piccole lesioni si può optare per il lembo di Limberg anche se la cicatrice è più evidente in questa sede.


Figura 48 - lembo di rotazione laterale della guancia

  

I risultati estetici che si raggiungono con la tecnica del lembo di rotazione laterale della guancia sono realmente soddisfacenti perché le cicatrici vengono poste lungo le linee di Langer rendendosi invisibili pur non essendo brevi.

 

 

Figura 49- segue.

 

 

L’impiego del lembo diretto d’avanzamento (fig. 50), quando possibile, fornisce i migliori risultati nella ricostruzione dell’area mediale superiore, infatti le cicatrici sono posizionate nelle pieghe cutanee naturali sì da mimetizzarsi completamente; mentre per le grandi lesioni cutanee è preferibile il lembo laterale di rotazione.

 

Figura 50- lembo diretto d’avanzamento.37

 

 

 

L’utilizzazione del lembo d’avanzamento triangolare verticale (fig. 51), è indicato nel maggior parte degli interventi riparativi dell’area mediale superiore, in quanto permette il posizionamento delle cicatrici nelle pieghe cutanee, con soddisfacenti risultati estetici. Questa tecnica prevede l’escissione, di forma quadrata, della neoplasia e poi l’incisione, partendo dal lato inferiore del quadrato, di 2 linee, di cui una coincidente con linea nasolabiale, così da formare un triangolo che viene scollato ed avanzato riparando la lesione primaria, mentre per chiudere il difetto secondario si procede con la V-Y plastica.

Figura 51- Lembo d’avanzamento triangolare verticale37.

         

Nelle ricostruzione dell’area nasolabiale e della base alare del naso sono molto indicati la tecnica del lembo di avanzamento triangolare (fig. pag 242) ed il lembo peri-alare di avanzamento a mezzaluna o falciforme secondo Webster, già descritta in precedenza.

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Dott. Moccia Luigi Stefano Ordine dei Medici - Chirurghi e Odontoiatri di Napoli e Provincia
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